【本章內容更多的是臨床思路，很難用圖片來展示，硬核程度超過了之前的唇齶裂，硬啃的都是勇士。個人建議等過兩天本章放出來可以試著看看，如果啃不下不用勉強自己。】
19世紀沒有任何術前檢查儀器，一切都隻有最基本的觸診和聽診。
卡維對費爾南一共做過三次觸診，第一次隻是簡單的觸碰了一下肝臟，為的是明確乳腺增生的病因。
他確實有些失誤，也是因為肝硬化到了這種程度沒有手術的必要，也沒有內科治療的可能性，所以沒有對脾臟進行觸診，也沒有按照現代臨床標準去測量腹水。
第一次觸診的判斷是單純肝硬化導致的乳腺增生。
在卡維看來，肝硬化已經判了費爾南的死刑，之後的乳腺增生切除也隻是因為本人強烈要求下的產物罷了。
第二次觸診在gao丸出現腫脹的一個月後。
當時費爾南左側gao丸突然腫大脹痛，卡維簡單做了一次腹部體檢，在明確了肝硬化的情況下給予gao丸癌可能的診斷，術後切片病理也能確定是腫瘤。當時他就有預感，肝硬化可能是gao丸癌轉移後造成的。
雖然隻有短短一個月的時間，出現那麼大體征改變有些奇怪，但考慮到當時的環境，惡性腫瘤層出不窮且發展迅速，病程進展還在可以解釋的範圍內。
就這樣，直到兩天前，卡維給費爾南做了第三次腹部觸診。
他這次係統性地做了全套體檢，肝臟的質感依然是肝硬化，腹腔內有大約700-1000ml左右的肝腹水。同時脾臟體積巨大，下緣已經到了肚臍的位置。
其實最後的診斷並沒有偏離太多，依然是肝硬化導致門脈高壓，進而影響到了食管胃底靜脈，出現曲張破裂。而脾臟腫大也是因為門靜脈高壓，導致血流梗阻，進而出現脾臟充血亢進才會變得如此巨大。【1】
這種情況，如果是普通病人，卡維依然不會建議手術。
一來是風險太大，病人很有可能死在手術台上；二來還是手術沒有根治的可能，效果達不到預期不說，還會因為過差的身體素質影響壽命。
肝硬化蛋白丟失嚴重，免疫力肯定要差不少，同時凝血能力也差。【】
單是一個腹水感染就已經非常頭疼了，說不定還會引起術中出血不止，都是外科手術中需要避開的大麻煩。這也是為什麼現代手術需要查肝腎功能的原因之一，不正常的肝功能會大大增加手術風險。【3】
從結果來看卡維沒有出錯，肝硬化的結局就是如此，在沒有肝移植可能的情況下，非手術對症姑息治療比如抽取肝腹水減輕腹脹，就是最好的處理辦法。
但從原則上來講，卡維還是犯錯了。
促成這種錯誤的原因有很多。
可能是漸漸習慣了19世紀的獨斷性診斷風格，可能是自信心爆棚，也可能是當初時間太晚自己太累。總之檢查上有疏漏就需要反省，醫生本就是在這種反複錯誤中不斷吸取教訓才能完善提高自身的水平。
現在回頭看看這一路走來，判斷失誤可能也在潛意識下左右了卡維的決定，最後成了他提出手術建議的原因之一。
在切開費爾南肚子之前，卡維簡單製定了手術流程。先切掉巨大的脾臟，然後做脾腎靜脈分流，具體如何分流看腹腔條件，最後再處理肝臟處的腫瘤和食管胃底的曲張靜脈。
切脾和脾腎靜脈分流是必須要做的，這能大大延緩胃底靜脈曲張的程度。【4】
後兩者就見仁見智了，肝臟轉移瘤就算在現代也大概率不會手術，而對於血管曲張本身往往需要切掉一部分胃或者直接切掉病變的食管。這樣就涉及到開胸問題，在缺乏開胸能力的現在未必是個好選擇。
除此之外，卡維還有其他選擇，但條件受製實在難以施展。【】
而費爾南的肝臟功能也無法耐受長時間的手術，單是切掉脾臟就已經極大增加了術後死亡的風險。這畢竟是手術，不是解剖，所以能省就省。【6】
但在開腹後，之前建立的一切前提都變得詭異起來。
脾臟確實夠大，非常大，大到讓身邊的一二三助都震驚的地步。那些坐在靠前的觀眾，也能清楚看到這塊霸占了左側1/3腹腔的脾臟。
隻要稍稍懂一些腹腔解剖結構，都會被這種巨脾嚇一跳。
卡維解釋了脾臟巨大的原因，即使絕大多數人都聽不懂也沒關係，或者說他根本不在意，因為卡維麵前還有個令人困擾的難題在等著他。
肝硬化之所以叫肝硬化是因為肝臟質地會變硬，體積會相應縮小，表麵凹凸不平出現各種大小不一的結節。就像一大塊臭豆腐，內裡軟嫩的部分被長時間熱油炸透，最後皺縮成了一小塊，硬得難以下口。【7】
然而現在卡維手裡的這個肝臟隻在邊緣有韌感，表麵也有點硬，但在視覺上卻沒有達到普通肝硬化的感覺。
它的表麵沒有結節，整體質地還算可以，體積應該有縮小但縮小得很不明顯。
同一種病症會因為不同的病因，產生孑然不同的處理方式，費爾南的腹腔並非卡維之前診斷的那樣，預設的手術方案就變得不一定適用了。即使真的適用，本著手術謹慎的態度，卡維也不敢貿然下刀。
得做鑒彆診斷明確下病因才行。
肝臟縮小不明顯難道就表明他沒有肝硬化麼？
沒有肝硬化就大概率不會有門靜脈高壓，也不會出現食管胃底靜脈曲張，巨脾也就無從說起......
卡維站在手術台邊，手還在搗鼓著肝臟，腦袋陷入了沉思。或許是單純的門靜脈高壓，比如腫瘤單純侵犯了門靜脈係統導致門靜脈梗阻，從而產生了靜脈曲張和脾臟亢進和充血。
是腫瘤的癌栓留在了門靜脈係統？
可這是原發性肝癌才可能出現的情況，而且手術非常麻煩，需要找到栓塞的血管，切開取出栓子才能緩解。對於沒有任何檢查手段的卡維來說，難度太高了。
如果真是這種情況反而簡單了，直接切掉脾臟，做好分流就能關腹，所以卡維還是希望找找有沒有其他的可能性。
還有一種可能是肝門膽管癌，可很快又被他否掉了。
肝門膽管癌肯定會有膽道梗阻，黃疸是第一症狀，程度也要比他現在嚴重得多。肝臟實質會出現萎縮，摸上去倒是和這種差不多。
上消化道出血雖不常見，但不代表沒有。這種出血並非門脈高壓產生的靜脈曲張，而是因為膽管癌會向外侵犯進入十二指腸，一旦破壞了腸黏膜，就會出現消化道出血。
雖然卡維做過體檢，費爾南有頸靜脈怒張【8】，肝門肯定有問題，但依然無法排除消化道出血的可能性。
其實就算無視這一點，還有一個問題就是腹水怎麼來的？
除非出現肝內轉移並引起肝硬化，才有可能出現腹水。可真要達到這種程度，費爾南早就成小黃人了，甚至連大便都是白的。【9】