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二營養治療的蛋白目標
神經損傷後的高分解代謝狀態與顯著的蛋白水解和肌肉丟失相關，導致機體對蛋白質的需求增加，因此一般認為神經外科重症患者較其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白質目標應該是多少，也不清楚達到蛋白質能量目標的最佳時機。根據既往的推薦意見，患者可按照1220g·kg1·d1補充蛋白質［30］，其中超過50應來源於優質蛋白質，並可通過氮平衡公式：氮平衡g/24=攝入蛋白質g/24/625［尿液中的尿素氮g/24+4］進行評估且需持續監測。高蛋白質供給與氮平衡改善相關。
高蛋白供給是否改善重症患者的結局仍有爭議。近期的薈萃分析表明高蛋白供給可能與營養風險患者的病死率改善相關［31］。多項觀察性研究支持高蛋白質供給可改善機體蛋白質平衡、減少機械通氣時間和更高的生存率［27，32?34］，當蛋白供應13g·kg1·d1時患者生存期可顯著改善［22］。
但也有多項研究的結果表明，高蛋白質供給對臨床結局並不產生顯著影響。2021年發表的一項臨床rct結果提示，接受更高蛋白質供給量［15±05比10±05g·kg1·d1］的患者在臨床結局或股四頭肌肌層厚度方麵沒有表現出差異［35］。最近一項包括120例患者在內的多中心rct研究了高蛋白與低蛋白腸內營養配方100g/l比63g/l，與低蛋白的腸內營養配方相比，高蛋白配方的蛋白質供給量較高152g·kg1·d1比099g·kg1·d1，體質量按bw計算，但兩組間的臨床結局90d死亡率並無差異［36］。目前仍有一些大型臨床試驗如ertnct03160547等正在進行中，目的是評估高蛋白供給量和低蛋白供給量對危重症患者的影響，希望最新的試驗結果能給予臨床醫師更多指導信息。對已經存在腎功能受損的非透析患者的蛋白治療目標值，要根據具體病情具體分析，必要時多學科討論決定。
推薦建議8：現有證據不能給出最佳蛋白質目標的推薦以及達標最佳時機的推薦，神經外科重症患者可在急性期將蛋白質目標設定為1220g·kg1·d1。
三營養治療的碳水化合物及脂肪目標
1、碳水化合物及葡萄糖：進行腸內營養時，碳水化合物是產生能量的首選底物，通常認為碳水化合物是無害的，但高碳水化合物可能是導致喂養不耐受的主要原因，腸內營養配方中其他多糖成分也可能導致易感患者的不耐受，在神經外科患者中，應激性高血糖的發生率高，因此建議碳水化合物的供能比不超過60［37］，且碳水化合物多選擇低血糖指數的來源。
進行腸外營養時，過量的基於葡萄糖的能量供應與高血糖、2生成增加、脂肪生成增加、胰島素需求增加相關，且在減少蛋白質消耗方麵沒有優勢。與富含葡萄糖的腸外營養相關的高血糖症往往需要更高劑量的胰島素。因此建議靜脈葡萄糖給藥劑量不應超過5g·kg1·1［38?39］。
2、脂肪及靜脈脂質：脂質氧化提供了肝臟、心臟和骨骼肌所需能量的一半以上，雖然有研究從提高氮平衡的角度評價了最佳糖/脂比，但是由於神經外科重症患者脂質代謝的改變，目前對於每日所需的最佳脂質總量尚不明確。除總量外，在腸內營養時需仔細評估腸內營養配方ertnr，e中的構成成分，包含的脂肪組成應該限製但不完全排除w?6脂肪酸，應提供單不飽和脂肪酸，w?3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸attyacd，a的推薦劑量按照膳食參考攝入量。
同時，重症患者的脂肪吸收受損，脂質超負荷可能引起免疫抑製，並損害肺和肝功能。對於靜脈用脂質，供給上限建議為1g·kg1·d1，耐受劑量最高為15g·kg1·d1。可根據血甘油三酯水平和肝功能情況來調整脂質比例［40］。
推薦建議9：神經外科重症患者進行腸內營養時，建議碳水化合物供能比不超過60，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據血甘油三酯水平和肝功能情況調整。腸外營養時，建議葡萄糖的用量不應超過5g·kg1·1。靜脈脂質包括非營養性脂質來源不應超過15g·kg1·d1，應避免脂質超負荷。
三、神經外科重症患者的腸內營養治療】
一腸內營養治療的啟動時機
apen/2016和《中國危重症患者營養支持治療專家共識均建議2448內啟動腸內營養，且腸內營養優於腸外營養［16，41］。歐洲腸外和腸內營養學會建議顱腦外傷患者48內啟動腸內營養［42］。歐洲危重病協會［43］建議，雖然目前的多項rct研究尚不能得出是否早期腸內營養必然利大於弊的結論，但基於專家意見，對顱腦創傷、缺血性或出血性腦卒中、脊髓損傷患者，均應早期啟動腸內營養。
延遲腸內營養治療的情況：對未控製的休克、低氧血症、嚴重酸中毒、活動性消化道出血、胃豬留500l/6、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間室綜合征等情況應暫緩啟動腸內營養。嚴重腦損傷進行治療性亞低溫的患者，由於代謝水平嚴重下降，而且胃腸道功能明顯受到降溫的抑製，建議給予低劑量早期腸內營養，複溫後逐漸加量。
推薦建議10：對神經外科重症患者，在血流動力學穩定情況下，應早期入監護室2448以內啟動腸內營養治療。