二腸內營養治療的配方選擇
1、整蛋白配方對比短肽型配方：基於國際多中心橫斷麵研究結果表明，神經外科重症患者常處於低喂養狀態，每日攝入的熱卡和蛋白質均低於處方量，究其原因有腸內營養不耐受、胃腸道蠕動受損等，最常見的臨床表現為腹瀉和胃癱，這都會影響營養物的吸收，導致能量和熱卡攝入不足。現有apen營養指南推薦標準的整蛋白配方作為腸內營養的首選劑型［30］。短肽型營養液含有短肽和中鏈脂肪酸，能改善胃腸道耐受性，尤其是存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方更容易消化、吸收，降低腹瀉發生率。但針對重症顱腦創傷患者腸內營養治療的單中心rct結果也顯示，與整蛋白配方相比較，短肽型配方滲透壓更高，也會發生胃腸道不耐受的情況，而且兩組間熱卡和蛋白質的日均攝入量無顯著性差異［44］。
2糖尿病配方對比標準配方：有調查發現，無論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者出現高血糖的比例可高達60。而高血糖是嚴重c並發症的獨立風險因素，如電解質紊亂、感染、住院時間延長和病死率增高等。糖尿病劑型營養配方通常為低糖、高單不飽和脂肪酸，且將標準配方中麥芽糖改為消化較慢的澱粉。研究表明，與標準腸內營養配方相比，糖尿病配方配合胰島素治療能有效控製重症缺血性卒中患者的血糖水平［45］。
3免疫調節配方對比標準配方：2016年apen指南中，基於一項小樣本研究40例患者，與標準腸內營養配方相比較，免疫調節型配方主要含有精氨酸、穀氨酰胺、w3脂肪酸等能降低顱腦創傷患者感染的發生率［30］。ra等［46］開展的前瞻性rct中重症tb患者隨機分組接受免疫配方和標準配方的腸內營養，結果發現，接受免疫配方組的患者其炎症指標l6顯著降低，同時，抗氧化指標穀胱甘肽顯著升高；另外，免疫配方組的患者總蛋白水平也顯著升高。一項針對多種神經外科重症疾病的單中心rct，ca等［47］發現與標準腸內營養配方相比，免疫增強型腸內營養配方組患者外周血中cd4+t淋巴細胞計數和cd4+/cd8+比例顯著升高，血清乾擾素γ顯著增高，而tnα、l6、l8和l10等炎症因子水平顯著降低；由此可見，免疫增強型腸內營養配方能顯著改善神經外科重症患者的免疫狀態。而在另一項回顧性研究中，pater等［48］發現，與標準腸內營養配方相比，免疫增強型配方能降低血流感染的發生率，但在肺部感染和尿路感染方麵無顯著差異。
4添加膳食纖維的混合配方：神經外科重症患者通常胃腸功能耐受性較差，當患者有持續腹瀉時，可以將腸內營養換為含膳食纖維的混合配方。在選擇膳食纖維添加劑時，可溶性較差的纖維會導致喂養管堵塞。可溶性較高的纖維在溶解時不呈膠狀，如部分水解瓜爾豆膠、小麥湖精、菊粉或低聚果糖，喂養管堵塞概率大大下降。可溶性膳食纖維的補充可減少臨床腹瀉的發生率［49，50，51］。可溶性膳食纖維利用腸道益生菌酵解產生短鏈脂肪酸，促進腸道有益菌生長，調節腸道微生態。
推薦建議11：神經外科重症患者腸內營養治療可選擇整蛋白營養劑型，對於胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽劑型。
推薦建議12：對於糖尿病或者高血糖患者，選用糖尿病劑型腸內營養配方有助於改善急性期血糖控製。
推薦建議13：對於感染風險較高的患者，可選擇使用免疫調節型腸內營養配方。
推薦建議14：對於持續腹瀉的神經外科重症患者，可考慮使用含膳食纖維的混合配方。
三腸內營養治療的喂養途徑
經鼻胃管喂養能促進胃腸道的正常生理性刺激，技術上簡單易行，而經幽門後喂養在置管上需要一定經驗，可能會延誤腸內營養開始的時機。另外，一項共納入353家c的1691例神經外科重症患者包含腦出血、蛛網膜下腔出血、顱腦創傷、顱內感染、卒中、癲癇和神經腫瘤等的國際多中心觀察研究，評估經胃喂養和經小腸喂養對營養及臨床終點的影響。結果發現，儘管經胃喂養組患者因胃腸道並發症而中斷腸內營養的可能性更高，但卻能更好地接受足熱量喂養；另外，兩組患者在機械通氣時間、存活出院的比例等其他重要臨床終點之間比較差異並無統計學意義［52］。因此，推薦經鼻胃管喂養作為腸內營養的首選途徑。
經幽門後喂養能減少高誤吸風險人群的肺炎發生率。而神經外科重症患者意識障礙比例高，氣道保護弱，機械通氣比例高，是誤吸的高風險人群。一項針對重型tb患者腸內營養途徑的rct研究中，患者被隨機分為經胃管喂養和經幽門後喂養組，研究結果發現，與經胃管喂養相比，經幽門後喂養能顯著降低肺炎的發生率［53］。一項薈萃分析比較了重型tb患者經幽門後喂養和經胃喂養對肺炎發生率及其他重要預後終點的影響，共納入5項rct研究325例患者，發現與經胃喂養相比，經幽門後喂養能顯著降低吸入性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生率［54］。因此，對於經鼻胃管喂養不耐受，有高誤吸風險的患者，可行幽門後喂養。
推薦建議15：經鼻胃管喂養為腸內營養的首選途徑。對於經鼻胃管喂養不耐受、有高誤吸風險的患者，有條件的中心可行幽門後喂養。
四腸內營養治療的喂養方式
持續喂養雖然與腸道生理模式不同，但是，持續喂養引起胃腸道和呼吸道的並發症較少，能夠更早地達到營養支持目標。相比於持續喂養，間斷喂養雖然更符合生理特點，可促進蛋白質合成，但同時也會增加高胃內殘留量gatrcrealv，grv、腹瀉和誤吸發生的風險。
2021年一項最新的納入14項試驗共1025例危重患者的薈萃分析結果提示，與持續喂養相比，間斷喂養導致喂養不耐受、高grv的風險增加，持續時間1周時發生誤吸的風險增加［55］。多項臨床研究結果表明，持續喂養能夠提供更多的腸內營養，且發生胃腸道不耐受和喂養中斷的概率更小［56，57，58］。
推薦建議16：神經外科重症患者推薦使用持續泵入的方式進行腸內營養。（www.101novel.com）