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五腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略
過去20年的許多研究表明，低血糖和高血糖都與不良預後和病死率增加相關，符合形曲線。2012和2017年薈萃分析結果提示，神經外科重症患者的血糖控製需要避免血糖過高或過低，血糖過高11l/l將明顯增加神經疾病患者不良結局，而血糖過低8l/l將增加低血糖發生率並導致不良結局［59，60］。神經外科重症患者容易出現應激性血糖增高，因此，啟動營養治療時需監測血糖，通常前兩天至少需每4小時測量一次血糖［59］。當血糖水平超過10l/l時可予胰島素治療，血糖控製目標建議在78100l/l即可，無需強化降血糖治療將血糖控製在正常值，急性期建議使用胰島素泵，病情穩定後可使用長效胰島素替代。
推薦建議17：不論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者啟動營養治療後應進行血糖監測，不穩定期頻率不低於4一次，穩定後可降低頻次。
推薦建議18：血糖控製目標為78100l/l，當血糖水平超過100l/l時，應給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵，穩定期可使用長效胰島素替換胰島素泵控製血糖。
六腸內營治療期間腹脹的監測及處理策略
腹脹的定義：清醒患者為主訴腹部有脹氣感，或者體格檢查有腹部膨隆，叩診呈明顯鼓音，觸診較硬、移動度降低、緊張度增高或3內腹圍增加3或3以上。
監測及處理策略：神經外科重症患者往往伴有意識障礙，因此需要通過測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法對腹脹進行評估。監測頻率應取決於患者的喂養情況，但建議不少於每天1次［56］。
方法：腹圍測量采用軟尺，測量的起點是受試者的肚臍，腰部做標記後在每次呼氣時在相同的地方測量腰圍，3內腹圍增加3及以上認為出現腹脹；用淺觸診和深觸診評估腹脹時，通過施加足夠的壓力，使淺觸診形成12的凹陷，深觸診形成2575的凹陷。如果腹部柔軟、活動、不緊張，則認為沒有腹脹；腹部堅硬則認為腹脹。
1、腹內壓監測traabdalprere，ap：神經外科重症患者出現腹脹後建議進行ap，並推薦將膀胱內壓力作為間接測量患者ap的首選方法，測量方法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25l，3060後保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂脊水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以g為單位1g0133kpa，有條件的醫療機構也可以直接通過測壓尿管外接監護儀進行監測。bearan等［61］的研究結果顯示，在危重症患者中ap與腸內營養耐受性存在相關性。當ap持續升高至20g，喂養不耐受的風險增加27倍，並可能發生腹腔間室綜合征abdalentyndr，ac［62］。
腹脹發生時建議根據ap調整腸內營養喂養方案：應每46小時監測1次ap。當ap1215g時，可以繼續進行常規腸內營養；ap1620g時，應采用滋養型喂養；當ap20g時，則應暫停腸內營養［56］。
2、grv：神經外科重症患者常規不需要進行grv的監測，但出現腹脹後應進行grv的監測，每46小時監測1次［43］。推薦方法：使用注射器抽吸法或胃超聲監測法進行grv監測［63］。e認為，部分胃豬留引起的腸內營養中斷是可以避免的，建議隻有6內grv500l時才暫停腸內營養，超過200l仍可繼續低速腸內喂養，以維持營養供應。喂養期間建議床頭抬高30°45°並添加胃腸動力藥，可改善胃排空和對腸內營養的耐受性。有6項探討胃腸動力藥物效果的rct研究，結果建議靜脈注射紅黴素為首選，通常劑量為100250g，每日3次，持續24d；若有嘔吐，則推薦靜脈使用甲氧氯普胺，通常劑量為10g，每日23次［43］。
3、其他處理：積極糾正電解質紊亂，增強腸道的蠕動減輕腹脹；儘早停用導致胃腸功能麻痹藥物，如芬太尼、嗎啡等影響腸蠕動的藥物，改善胃排空和對腸內營養的耐受性。提高血白蛋白水平，減少腸道黏膜水腫；腸內營養時聯合益生菌的使用，調節腸道菌群，減少腹瀉腹脹等並發症的發生。另外還可輔以腹部按摩、肛管排氣、胃腸減壓、運動等乾預措施。
推薦建議19：推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重症患者常規評估腹脹的方法。
推薦建議20：神經外科重症患者發生腹脹後，推薦對患者進行ap監測及grv監測，每46小時監測一次。當ap1215g時，可以繼續進行常規腸內營養；ap1620g時，應采用低速滋養型喂養；當ap20g時，則應暫停腸內營養。當grv超過200l可低速腸內喂養，當grv500l時應暫停腸內營養。
七腸內營養治療期間腹瀉的監測及處理策略
目前關於腹瀉的定義沒有統一標準，普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。重症監護營養組織crttrtn，將其定義為24內出現35次排便或糞便量750l。腸內營養相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養治療2d後出現的腹瀉。一般情況下，通過采取調整輸入營養液的溫度、降低營養液輸入的量和濃度、控製輸注速度、酌情使用止瀉藥物等措施後，患者的腹瀉症狀可以得到有效控製。
判斷患者是否發生腹瀉需要對糞便進行準確地評估，目前臨床上應用布裡斯托大便分類法brtltlrcale，b、糞便視覺特征圖表工具tekg′tlcart，kctr或art腹瀉計分法來進行腹瀉評估。對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病，評估內容還應包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養、電解質檢查、藥物治療的使用等。
b是一種七分類的視覺性圖表，從1型最硬的糞塊到7型水樣便一共包括7個類彆，糞便等級被評為6或7分的患者即可被定義為發生腹瀉［64］。
kctr涵蓋了腹瀉的頻率、稠度和重量特征，其中稠度分為4類硬且成形、軟且成形、疏鬆且不成形、液體樣，重量分為3類100g、100200g、200g，稠度重量組合成12類情況並賦值，24內每次排便評估得分累積值15分，判斷為腹瀉［65］。
《中國危重症患者腸內營養治療常見並發症預防管理專家共識2021版推薦采用art腹瀉計分法表2［63］。art腹瀉評分表對9個分類進行賦值，其總分是當天每次排便的分數之和，每次排便均按此表進行評分，若24累計總分12分則判斷為腹瀉［66］。該表使用簡單，目前是國內護理領域評估腸內營養患者腹瀉情況最常用的工具。
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處理：腸內營養相關腹瀉並發症由多因素造成，包括營養液的種類、腸內營養方式及途徑、腸內營養開始及持續時間、腸內營養輸注的速度與量、腸道應激反應、營養製劑被汙染等。早期識彆腸內營養並發腹瀉的危險因素，建立防範或預警機製，從而進一步降低腹瀉發生率，可以改善患者的臨床結局［67］。
腸內營養相關腹瀉的處理需醫護共同製訂臨床決策，建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養支持團隊，負責監測營養治療患者的營養狀況，可減少腹瀉等並發症，並降低住院時間和醫療費用。
在腸內營養實踐中，需嚴格遵守無菌操作流程，避免一次性物品的反複使用，汙染腸內營養液。良好的手衛生習慣可降低腸內營養期間的細菌汙染風險，從而降低腹瀉的發生。對於神經外科重症患者，推薦采用腸內營養輸注泵勻速輸送的方式進行營養製劑喂養。以低劑量起始喂養，根據患者的耐受性，並遵循腸內營養序貫治療逐步加量直至達到目標喂養量。推薦給予個體化適宜溫度的營養液［68］。